Capítulo 51 - Informe

Desvaríos:

INFORME PSICOLÓGICO

SERVICIO: U. SALUD MENTAL ADULTOS ***

ACTITUD DURANTE LA EXPLORACIÓN

Se realiza exploración psicológica a *** *** ***

Anamnesis

Identificación y antecedentes:

Paciente varón de 28 años, acude por primera vez remitido por su médico de cabecera. Refiere posibles alucinaciones auditivas, episodios compatibles con un cuadro de ausencias (a descartar), apatía, disfunción socio-laboral. Padres divorciados, la madre convive con su pareja actual e hijo de 11 años cerca de la casa del paciente. En paro desde hace varios años. AF: madre en tratamiento por depresión. AP: No refiere consumo de tóxicos. Tabaquismo (2 paquetes / día).Ligera obesidad. Asma bronquial, alergia a ácaros y pelo de gato. Meningitis en la infancia (8-10 años). Duodenitis (En tratamiento con Omeprazol). Ex # consumo ocasional de THC.

Patobiografía:

Acude al psicólogo por primera vez en 4º de EGB debido a repentino fracaso escolar después de la meningitis (refiere que empezó a suspender asignaturas tras varios años de excelente rendimiento académico). A los 23-24 años describe sintomatología compatible con un probable episodio maníaco: 3-4 horas de sueño, varias horas diarias en el gimnasio, perdida de 20 kg de peso, impulsividad, gastos exagerados y excesivos, extroversión que describe como atípica, etc. Se describe a si mismo como “desconfiado desde siempre”.

Problema actual:

Clínica compatible con un proceso psicótico con rasgos obsesivos de personalidad. Descartar cuadro orgánico (posibles ausencias tipo epiléptico).

Exploración psicopatológica:

Consciente, orientado, colaborador. Discurso tangencial. Correcto en lo formal y con resonancia afectiva. Refiere bajo estado de ánimo que ha empeorado en el último año. Desde hace 3 años refiere no tener relaciones sociales por sentirse incomodo con la gente. Se objetivan alteraciones sensoperceptivas en forma de alucinaciones auditivas y marcada referencialidad: refiere escuchar voces por la noche, percibe las conversaciones de los demás con la intención de molestarle. Las voces que oye son difuminados (conversaciones, murmullos), aunque presenta conciencia de su irrealidad. La intensidad y frecuencia de las voces han aumentado con el tiempo, siendo en la actualidad muy frecuentes. Suelen ocurrir cuando está en cama.

Pseudoalucinaciones visuales hipnagógicas (refiere ver imágenes de los anuncios de TV con la luz apagada, justo antes de conciliar el sueño).

Marcada desconfianza hacia los demás. Abulia, apatía. Refiere que no tiene ganas de hacer cosas y no consigue llevar a cabo proyectos personales (cursos, trabajos). Describe falta de energía (más intensa por las mañanas) Periodos de no salir de su habitación.

Refiere insomnio de conciliación (3-4 horas). Relata episodios compatibles con parálisis del sueño 7-8 veces al año. Horarios desorganizados.

Hipersensibilidad a los ruidos (relata que desde los 20 años tiene episodios de intolerancia a cualquier tipo de ruidos cotidianos). Irritabilidad. Aislamiento social.

Refiere dificultades de concentración y alteraciones de memoria remota.

PRUEBAS ADMINISTRADAS

EXPLORACIÓN DE PERSONALIDAD

- H.T.P. Test de Casa-Arbol-Persona

- Cuestionario desiderativo

- MMPI-2 Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2

EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

- TAVEC: Test de aprendizaje Verbal España Complutense

- WCST: Wisconsin Card Sorting Test

- WMS: Escala de Memoria de Wechsler

EXPLORACIÓN DE CAPACIDAD INTELECTUAL

- WAIS-III: Escala de inteligencia de Wechsler para Adultos-III

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

Resultados

TEST H.T.P. # Test de Casa-Arbol-Persona

En el H.T.P. se objetivan rasgos obsesivos y esquizoides de personalidad. La producción gráfica del paciente es empobrecida y desestructurada, evidenciando una fuerte tendencia al aislamiento y una deficiente integración de la personalidad. El paciente puede presentar falta de contacto con la realidad.

CUESTIONARIO DESIDERATIVO

Las respuestas del paciente muestran distanciamiento emocional, aislamiento y las defensas fóbicas, Se intuye falta de control de impulsos.

MMPI-2 Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2

La combinación de las escalas de validez pone en duda la validez del perfil (F=81,K=40, índice de Gough =15). Es posible que el paciente haya intentado deliberadamente dar una imagen más patológica de si mismo. Sin embargo, la puntuación de la escala L sugiere que el paciente ha procurado ser sincero en sus respuestas, con lo cual el perfil debería ser interpretado.

La combinación de las escalas clínicas (4-8, con elevación en 6-1-7) sugiere que se trata de una persona con profundos sentimientos de inseguridad y un pobre concepto de si mismo, carente de habilidades sociales básicas y con tendencia al aislamiento. Es desconfiado y suspicaz con los demás y evita las relaciones intimas y los vínculos emocionales. Se trata de una persona irritable, con un probable descontrol conductual, ideas de referencia y pensamientos obsesivos. Es de destacar una elevada ansiedad que el paciente manifiesta a través de múltiples síntomas somáticos.

WAIS-III

El paciente obtiene un CI total de 116 (intervalo de 106-122 al nivel de confianza del 95%), que clasifica su rendimiento intelectual como normal-alto y le sitúa en el centil 84 cuando se le compara con otros adultos de su rango de edad (25-34 años). El CI Verbal (CI: 121) y el CI Manipulativo (CI: 84) no presentan diferentas significativas.

Las puntuaciones obtenidas en los factores de Comprensión Verbal, Organización Perceptiva y Memoria de Trabajo se encuentran equilibradas, siendo la puntuación del factor Velocidad de Proceso significativamente más baja. Estos resultados sugieren deficiencias en la rapidez de respuesta, pensamiento enlentecido y baja velocidad motora.

La puntuación más baja del test pertenece a subprueba de Clave de Números, que mide la capacidad de procesamiento secuencial, organización perceptiva y evaluación de estímulos simbólicos. La ejecución del paciente sugiere deficiencias en la concentración, así como distractibilidad y la obsesiva atención a la precisión y al detalle.

El Indice de Deterioro es de 15%, lo que sugiere un posible deterioro mental.

WCST # Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin

Las puntuaciones obtenidas en WCST indican buena capacidad de planificación. No se evidencian alteraciones en la función ejecutiva.

TAVEC # Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense

Las puntuaciones obtenidas sugieren que el funcionamiento mnésico del paciente se encuentra dentro de la normalidad. Es de destacar el uso eficiente de estrategias en el aprendizaje, especialmente de estrategia semántica.

WMS-II Escala de Memoria de Wechsler

El cociente de memoria obtenido por el paciente es de 98, lo que sitúa su funcionamiento mnésico dentro de la normalidad.

CONCLUSIONES

La exploración neuropsicológica no muestra alteraciones en la función ejecutiva ni en el funcionamiento de la memoria del paciente.

El rendimiento intelectual se encuentra en el rango normal-alto con un CI total de 116.

La exploración de personalidad muestra rasgos esquizoides con un fuerte componente ansioso y obsesivo, la pobreza afectiva, el aislamiento social, irritabilidad y falta de control de impulsos.

Fdo: *** *** (*** **)

Nº colegiado *-****

*** *** ***

Psicóloga Clínica

Hipótesis diagnostica

Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesión o disfunciones cerebrales (CIE-10 F.07).

Trastorno mental orgánico con sintomatología psicótica (CIE-10 F.09)

En el índice de deterioro orgánico del WAIS el resultado fue del 15% lo que indica existencia del deterioro. El paciente presentó fracaso escolar y las alteraciones a partir de la meningitis que padeció a los 8 años.

Hay evidencia de trastornos sensoperceptivos y del pensamiento.

Sería beneficioso realizar una valoración por parte del neurólogo para descartar si hubiese algún foco epileptóide (ausencias)

Fdo: *** ***

Psicóloga Clínica

Vigo, 7 de Julio de 2010

Capítulo 51º

¿Qué día es hoy?

6 meses… y queda esperar otros 2…

Hoy no escribí, hoy transcribí.

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